Image

Funktioner i kursen och behandling av streptokockinfektioner hos barn

Allt iLive-innehåll kontrolleras av medicinska experter för att säkerställa bästa möjliga noggrannhet och överensstämmelse med fakta..

Vi har strikta regler för att välja informationskällor och vi hänvisar endast till ansedda webbplatser, akademiska forskningsinstitut och om möjligt bevisad medicinsk forskning. Observera att siffrorna inom parentes ([1], [2], etc.) är interaktiva länkar till sådana studier..

Om du tycker att något av våra material är felaktigt, föråldrat eller på annat sätt ifrågasätter väljer du det och trycker på Ctrl + Enter.

Användningen av antibakteriella läkemedel kommer att vara mest effektiv när läkemedelsbehandling är inriktad, det vill säga etiotropisk: om streptokocker är det orsakande medlet för sjukdomen, bör antibiotika för streptokocker användas.

Detta kräver bakteriologisk forskning - för att isolera och identifiera en specifik bakterie, bekräftar dess tillhörighet till släktet med grampositiva bakterier Streptococcus spp.

Vilka antibiotika dödar streptokocker?

Bakteriedödande preparat som inte bara kan övervinna deras virulensfaktorer - antigenenzymer, cytotoxiner (som leder till ß-hemolys), ythäftande proteiner som gör att streptococcus kan motstå fagocytos - men också säkerställer utrotning av patogen in vivo, kan vara effektiva mot streptokocker. Och för att ett antibiotikum ska utrota bakterier måste det tränga igenom deras yttre membran och infektera de sårbara strukturerna i mikroorganismceller.

Huvudnamnen på antibakteriella farmakologiska medel som anses vara de bästa antibiotika mot streptokock:

Antibiotika för hemolytisk streptococcus eller antibiotika för grupp A streptococcus - ß-hemolytisk grupp A streptococcus stam Streptococcus pyogenes - inkluderar antibiotika för streptococcus i halsen (eftersom denna stam orsakar streptococcal faryngit och tonsillit): ß-laktam Imipenem med cilastatin, Tienam, Tsilaspen), Meropenem (Mepenam, Merobotsid, Inemplyus, Doripreks, Sinerpen); antibiotika från klindamycingruppen av lincosamider (Clindacin, Klimitsin, Klinimitsin, Dalacin) Amoxiclav (Amoxil, A-Clav-Farmeks, Augmentin, Flemoklav Solutab).

Antibiotika för Streptococcus pneumoniae - den nasofaryngeala koloniserande kommensala bakterien Streptococcus pneumoniae, ofta kallad pneumococcus - inkluderar alla ovanstående läkemedel, liksom IV-generation cefalosporinantibiotika av Cefpirome (Keiten) eller Cefepime.

Inflammation av hjärtans innerfoder är oftast resultatet av de patogena effekterna av grön streptokock, en alfa-hemolytisk typ av Streptococcus viridans. Om det kommer in i hjärtat med blod kan det orsaka subakut bakteriell endokardit (särskilt hos personer med skadade hjärtventiler). Behandling av grön streptokock med antibiotika utförs med användning av Vancouveromycin (handelsnamn - Vancouverocin, Vanmixan, Vancouverorus) - ett glykopeptidantibiotikum.

Känsligheten hos streptokocker för antibiotika är en faktor för en framgångsrik behandling

Innan man går vidare med karakteriseringen av enskilda antibakteriella medel som används för streptokockinfektioner bör det betonas att den viktigaste faktorn för effektiviteten av behandlingen är känsligheten hos streptokocker för antibiotika, vilket bestämmer läkemedlets förmåga att förstöra bakterier.

Ofta är effektiviteten för antibiotikabehandling så liten att frågan uppstår - varför dödade inte antibiotikumet streptokocker? Dessa bakterier - särskilt Streptococcus pneumoniae - har under de senaste två decennierna visat en signifikant ökning av resistens, det vill säga resistens mot antibakteriella läkemedel: de påverkas inte av tetracyklin och dess derivat; nästan en tredjedel av deras stammar svarar inte på erytromycin och penicillin; resistens mot vissa läkemedel i makrolidgruppen har utvecklats. Och fluorokinoloner är ursprungligen mindre effektiva vid streptokockinfektioner..

Forskare tillskriver en minskning av känsligheten hos streptokocker för antibiotika med omvandlingen av enskilda stammar till följd av genetiskt utbyte mellan dem, liksom med mutationer och ökat naturligt urval, på ett eller annat sätt provocerat av samma antibiotika.

Och detta handlar inte bara om självdömda av läkare. Ett läkemedel som föreskrivs av en läkare kan också vara maktlöst före en streptokockinfektion, eftersom det i de flesta fall förskrivs ett antibakteriellt läkemedel utan att identifiera en specifik patogen, empiriskt, så att säga.

Dessutom har antibiotikumet inte tid att döda streptokocker om patienten för tidigt slutar ta läkemedlet, vilket minskar behandlingstiden.

Användbar information också i materialet - Antibiotikaresistens

ATX-kod

Farmakologisk grupp

farmakologisk effekt

Indikationer för användning av antibiotika för streptokocker

Stammar, serotyper och grupper streptokock mycket många, såväl som de inflammatoriska sjukdomarna de orsakar, som sprider sig från slemhinnan i svelget till membranen i hjärnan och hjärtat.

Listan över indikationer för användning av antibakteriella medel inkluderar: peritonit, sepsis, septikemi och bakteremi (inklusive nyfödda); hjärnhinneinflammation; scharlakansfeber; impetigo och erysipelas; streptoderma; lymfadenit; bihåleinflammation och akut otitis media; pneumokock faryngit, tonsillit, bronkit, trakeit, pleurisy, bronkopneumoni och lunginflammation (inklusive nosokomial); endokardit. Effektiv för infektiös inflammation i mjuka och benvävnader (abscesser, flegmon, fasciit, osteomyelit) och skador på leder av streptokock ursprung med akut reumatisk feber.

Dessa antibiotika används vid behandling av pyelonefrit och akut glomerulonefrit; genitourinary tract inflammation; intraperitoneal infektion; infektionsinflammation efter födseln osv.

Släpp formulär

Den antibiotiska frisättningen bildar Imipenem, Meropenem, Cefpir och Vancouveromycin är ett sterilt pulver i ampuller avsedda för beredning av en lösning som administreras parenteralt.

Amoxiclav finns i tre former: tabletter för oral användning (125, 250, 500 mg vardera), pulver för beredning av en oral suspension och pulver för beredning av en injektion.

Och clindamycin har form av kapslar, granuler (för beredning av sirap), en lösning i ampuller och 2% grädde.

farmakodynamik

Beta-laktamantibiotika Imipenem och Meropenem relaterade till karbapenem (en klass av organiska föreningar känd som tienamyciner) tränger igenom bakterieceller och påverkar syntesen av vitala komponenter i deras cellväggar, vilket leder till att bakterier förstörs och dör. Dessa ämnen är något annorlunda i struktur från penicilliner; Dessutom innehåller Imipenem natriumcilastatin, som hämmar dess hydrolys genom renal dehydropeptidas, vilket förlänger läkemedlets effekt och ökar dess effektivitet.

Amoxiclav, ett kombinationsläkemedel med aminopenicillinamoxicillin och klavulansyra, som är en specifik hämmare av p-laktamas, har en liknande verkningsprincip..

Farmakodynamiken för clindamycin baseras på bindning till 50 S ribosom-subenheten i bakterieceller och hämning av proteinsyntes och tillväxt av RNA-komplexet.

Den fjärde generationen cefalosporinantibiotikum av cefpirome stör också produktionen av heteropolymerpeptidoglykaner (mureiner) i bakterieväggsramen, vilket leder till förstörelse av peptidoglykankedjor och lysering av bakterier. Och verkningsmekanismen för Vancouveromycin ligger både i att hämma syntesen av mureiner och att störa syntesen av bakteriell RNA Streptococcus spp. Fördelen med detta antibiotikum är att det inte har någon ß-laktamring i sin struktur och inte utsätts för de skyddande enzymerna från bakterier - ß-laktamas.

farmakokinetik

Meropenem tränger in i vävnader och biologiska vätskor, men bindning till plasmaproteiner överstiger inte 2%. Det bryts ned för att bilda en inaktiv metabolit. Två tredjedelar av läkemedlet elimineras i sin ursprungliga form; med en / i introduktionen är halveringstiden 60 minuter, med en / m injektion - ungefär en och en halv timme. Utsöndras i njurarna i genomsnitt efter 12 timmar.

De farmakokinetiska egenskaperna hos clindamycin visar dess 90% biotillgänglighet och en hög grad av bindning till blodalbumin (upp till 93%). Efter oral administration uppnås den maximala koncentrationen av läkemedlet i blodet efter cirka 60 minuter, efter administration i venen - efter 180 minuter. Biotransformation sker i levern, vissa metaboliter är terapeutiskt aktiva. Utsöndring från kroppen varar cirka fyra dagar (genom njurarna och tarmen).

Cefpirome administreras genom infusion, och även om läkemedlet binder till plasmaproteiner med mindre än 10%, bibehålls den terapeutiska koncentrationen i vävnaderna i 12 timmar och biotillgängligheten är 90%. Detta läkemedel i kroppen bryts inte ner och utsöndras av njurarna..

Efter oral administrering av Amoxiclav kommer amoxicillin och clavulansyra in i blodomloppet efter ungefär en timme och utsöndras två gånger så länge; bindning till blodproteiner 20-30%. I detta fall noteras ansamlingen av läkemedlet i bihålorna i överkäken, lungor, pleural- och cerebrospinalvätskor, i mellanörat, bukhålan och bäckenorgan. Amoxicillin bryts nästan inte ned och utsöndras av njurarna; klavulansyrametaboliter utsöndras genom lungorna, njurarna och tarmen.

Vancouveromycins farmakokinetik kännetecknas av bindning till plasmaproteiner på en nivå av 55% och genomträngning i alla kroppsvätskor och genom moderkakan. Biotransformation av läkemedlet är försumbar och halveringstiden är i genomsnitt fem timmar. Två tredjedelar av ämnet utsöndras av njurarna.

Användning av antibiotika för streptokocker under graviditet

Säkerheten för användning av antibiotika karbapenemer (Imipenem och Meropenem) av gravida tillverkare har inte fastställts, därför är deras användning under graviditet tillåtet endast ett betydande överskott av fördelarna för den förväntade modernen över potentiella negativa effekter på fostret.

Samma princip gäller för gravid och ammande Clindamycin och Amoxiclav.

Under graviditet är cefpir förbjudet. Förbudet mot användning av Vancouveromycin gäller graviditetens första trimester, och vid ett senare tillstånd är användningen endast tillåten i extrema fall - i närvaro av ett livshot.

Kontra

De viktigaste kontraindikationerna för användning:

Imipenem och Meropenem - närvaro av allergier och överkänslighet mot droger, barns ålder upp till tre månader;

Clindamycin - inflammation i tarmen, lever- eller njursvikt, barn under ett år;

Cefpirome - penicillinintolerans, graviditet och amning, patienter under 12 år;

Amoxiclav - överkänslighet mot penicillin och dess derivat, stagnation av gallan, hepatit;

Vancouveromycin - hörselnedsättning och kukleär neurit, njursvikt, första trimestern av graviditeten, amningstid.

Biverkningar av antibiotika för streptokocker

De mest troliga biverkningarna av Imipenem, Meropenem och Cefpirome inkluderar:

ömhet på injektionsstället, illamående, kräkningar, diarré, hudutslag med klåda och hyperemi, minskat antal vita blodkroppar och ökat urea i blodet. Det kan också vara hypertermi, huvudvärk, andnings- och hjärtrytmstörningar, kramper, tarmmikroflora störningar.

Förutom de som redan nämnts, kan biverkningar av klindamycin uppstå i form av en smak av metallen i munnen, hepatit och kolestatisk gulsot, en ökning av nivån av bilirubin i blodet, smärta i den epigastriska regionen.

Användningen av Amoxiclav kan åtföljas av illamående, kräkningar och diarré, akut tarminflammation (pseudomembranös kolit) på grund av aktiveringen av en opportunistisk infektion - clostridia, samt exudativt erytem i huden och utvecklingen av toxisk nekrotisering av epidermis.

Liknande biverkningar kan uppstå vid behandling av grön streptokock med antibiotika-glykopeptider (Vancouveromycin). Dessutom kan detta antibiotikum påverka hörseln..

Dosering och administrering

Metoden för användning av läkemedel beror på deras frisättningsform: tabletter tas oralt, injektionslösningar administreras parenteralt.

Imipenem kan injiceras i en ven (långsamt, över 30-40 minuter) och i muskeln, men intravenös administrering är vanligare. En enstaka dos för vuxna är 0,25-0,5 g (beroende på sjukdomen), injektionsmängden är tre till fyra under dagen. Doser för barn bestäms av kroppsvikt - 15 mg per kilogram. Den maximala dagliga dosen för vuxna är 4 g, för barn - 2 g.

Meropenem injiceras i en ven - i en stråle eller dropp: var 8: e timme, 0,5-1 g (med meningit - 2 g). För barn under 12 år är dosen 10-12 mg per kilo kroppsvikt.

Inkapslat klindamycin tas oralt - 150-450 mg fyra gånger om dagen under tio dagar. För barn är sirap mer lämpad: upp till ett år - en halv tesked tre gånger om dagen, efter ett år - en tesked. Clindamycin-injektioner - intravenöst dropp och intramuskulär - förskrivs i en daglig dos på 120 till 480 mg (uppdelat i tre administrationer); parenteral användningstid är 4-5 dagar med övergången till att ta kapslar till slutet av behandlingsförloppet, vars totala varaktighet är 10-14 dagar. Clindamycin i form av en vaginal kräm används en gång om dagen under en vecka.

Antibiotikumet från streptococcus cefpirome administreras endast intravenöst, och dosen beror på patologin orsakad av streptococcus - 1-2 g två gånger om dagen (efter 12 timmar); den mest tillåtna dosen är 4 g per dag.

Amoxiclav för vuxna och barn över 12 år administreras intravenöst fyra gånger om dagen, 1,2 g vardera; barn under 12 år - 30 mg per kilo kroppsvikt. Behandlingsförloppet är 14 dagar med en eventuell övergång (som det är) till att ta piller. Amoxiclav tabletter tas med måltider vid 125-250 mg eller 500 mg två till tre gånger om dagen under 5-14 dagar.

En enda dos Vancouveromycin, som kräver en mycket långsam iv, för vuxna är 500 mg (var sjätte timme). För barn beräknas dosen: för varje kilogram av barnets vikt - 10 mg.

Akut streptokockinfektion i orofarynx i pediatrisk praxis - ett problem och lösningar

Den extrema prevalensen av grupp A streptokocker (SGA) som en andningspatogen, dess många serotyper, den strikt typspecifika bildningen av immunitet efter infektion och överföringslättheten avgör den totala förekomsten av streptokockinfektioner hos barn, särskilt i organiserade grupper [1]. Det finns standarder för behandling av skarlagnsfeber samt tonsillit (den senare har streptokockkaraktär i 70% av fallen enligt sjukhusen för infektionssjukdomar i Novosibirsk) baserat på användning av etiotropiska, patogenetiska och symtomatiska medel. Många studier har visat att SGA har förblivit känsligt för penicillinläkemedel i över 50 år på grund av det faktum att det inte utsöndrar penicillinas, som andra patogener. I fall av blandad infektion är penicilliner emellertid ineffektiva; med irrationell terapi eller vid frekvent återinfektion med nya serotyper av SGA med genotypbestämda egenskaper hos barnets reaktivitet (sensibilisering med utvecklingen av immunopatologiska reaktioner), komplikationer i form av reumatism, glomerulonefrit och andra immuninflammatoriska processer är möjliga.

Infektiösa och immunmedierade sjukdomar förknippade med streptococcus:

  • ytliga former - tonsillit, faryngit, streptoderma, erysipelas;
  • djupa former (invasiva) - flegmon, myosit, perikardit, endokardit, meningit, lunginflammation, peritonit, sepsis;
  • toxinmedierade former - skarlagnsfeber, toxiskt chocksyndrom;
  • immunopatologiska former - reumatism, artrit, post-streptokock glomerulonefrit, vaskulit.

Till följd av hemolysen i blodagar klassificeras streptokocker i alfa, beta och gamma. Alfa (grönt) och gamma-streptokocker lyser inte röda blodkroppar och kallas icke-hemolytiska, dvs. de är icke-patogena för människor. De är allmänt representerade i den normala mikrofloraen i munhålan (oral) och tjocktarmen (enterokocker). Betahemolytiska streptokocker klassificeras som pyogena, dvs de är patogena. Skiljer sig sällan från det friska och utgör ett potentiellt hot för värden..

Den mänskliga immuniteten mot streptokockinfektioner beror på antikroppar mot M-antigenet. Mer än 80 serotyper av SGA med M-protein skiljer sig, medan antibakteriell immunitet är av en smal typspecifik karaktär. För varje M-serotyp produceras dess egna agglutininer, utfällningar, komplementbindande antikroppar, varför återinfektion är möjlig, dvs upprepade sjukdomar som ett resultat av infektion med nya serotyper.

Antalet inlagda barn med angina, enligt barnstadens kliniska sjukhus nr 3 i Novosibirsk 2008, var 740, 2009 - 1190, 2010 - 1438 personer, dvs 11% av alla nosologiska former. Både pojkar och flickor drabbas lika. Fördelningen av patienter efter ålder visade sig vara intressant: färre barn i åldern 7–10 år antogs (de kan ha behandlats på platsen). En intressant ökning av andelen barn under de första tre åren av livet under de senaste tre åren (med tanke på bristfälle av lymfofaryngeal ring i denna åldersgrupp). Hittills var angina hos dem ett okarakteristiskt, nästan kasuistiskt fenomen, särskilt hos barn under det första leveåret. Under 2010 stod patienter under tre år för 45% av de inlagda, inklusive 9% av barnen under ett år.

Traditionellt innefattar bakteriologisk diagnos av Streptococcus pyogenes (rutinmetod):

  • Inokulation från orofarynx på en tallrik med blodagar (KA) - 5% defibrinerat lammblod.
  • Såtteknik. Materialet appliceras på 1/6 av ytan på rymdskeppet, sedan med hjälp av öglan sker såning med slag i fyra kvadranter.
  • Inkubation är möjlig i en normal atmosfär, men det är bättre att inkubera grödor med 5–7% CO2. Den optimala inkubationstemperaturen är 35–37 ° C.
  • Morfologiska egenskaper - närvaron av beta-hemolys, koloniernas diameter är 1-2 mm.
  • Fenotypiska metoder - katalasreaktion.
  • Känslighet för 0,04 IE bacitracin.
  • PYR-test.

2009 genomförde vi en retrospektiv analys av 300 fallhistorier för barn som diagnostiserats med lacunar angina. Såddnivån av S. pyogenes var cirka 20%, den andra delen av beta-hemolytiska streptokocker med användning av rutinmässiga metoder kunde inte identifieras förrän arten, och deras diagnostiska betydelse förblir vanligtvis oklar. American Academy of Pediatrics för upptäckt av S. pyogenes hos barn med akut tonsillofarigit, på grund av bristen på informativitet i den rutinmässiga bakteriologiska diagnostiska metoden, rekommenderas en uttrycklig diagnostisk metod med dubbel mikrobiologisk undersökning av materialet med hjälp av OSOM Ultra Strep A Test eller två sekventiella snabbtest [2].

I Ryssland är snabba metoder inte tillgängliga för varje laboratorium för att förbättra diagnosen S. pyogenes och andra beta-hemolytiska streptokocker på sjukhuset, vi genomför en dubbel sekventiell mikrobiologisk studie. Som ett anrikningssystem använder vi Brain Heart infusion Broth HiMedia (hjärnskarv) med hjälp av vilka "finartade" mikroorganismer vanligtvis odlas. För identifiering av majoriteten av streptokocker till arten, mikrotestsystem STREPTotest 16 Pliva-Lachema, datorprogrammet WAST v 3,5.

Primärsådd av S. pyogenes var 60 av 254–20,4%. Vid återinsättning genom anrikningsmediet erhölls ytterligare 36 stammar, vilket uppgick till ytterligare 14,2%. Således erhölls totalt 96 stammar av S. pyogenes och den totala såddnivån var 37,4% (tabell 1)..

Tack vare STREPTotest 16-testsystemen var det möjligt att identifiera ytterligare företrädare för beta-hemoliserande streptokocker, och genom att använda ytterligare återinläggning och använda BACT-programmet, fick vi också representanter för släkten Moraxella spp., Haemophilus spp., S. pneumoniae [3]. Möjligheten att öka effektiviteten för mikrobiologisk diagnos av streptokock orofaryngeal infektion hos barn består i att använda metoden för upprepad sådd på anrikningsmedia. Således är hemolytisk streptokock mycket oftare ett etiologiskt ämne av angina hos barn än vad som bekräftas med den rutinmässiga bakteriologiska metoden (hos varje tredje inlagda patient).

I nästa steg i studien, av 254 barn, valde vi 96 med sådd av S. pyogenes (tabell 2). Hos 75% av barn med streptokockangina kombinerades pyogen streptokock med patogener som utsöndrade beta-laktamaser (Staphylococcus aureus, pneumococcus, hemophilus, moraxella, Pseudomonas aeruginosa, opportunistisk enterobacteria, coagulas-negativ staphylococus.

Antibiotikabehandling

Syftet med antibiotikabehandling av akut streptokock tonsillit är utrotning av patogen, vilket leder inte bara till att eliminera symptomen på infektion, utan också att förhindra dess spridning, förhindrar tidiga och sena komplikationer. Paratonsillar abscess och purulent cervikal lymfadenit i dopenicillintiden utvecklades hos 13% av patienterna på sjukhus och är för närvarande sällsynta. Sannolikheten för att utveckla reumatism på 40-talet var 2,1% och med tillkomsten av antibakteriell behandling - 0,3% [1]. Förskrivning av antibiotika förhindrar spridning av streptokockinfektion, antalet patogenbärare minskas.

Penicilliner, aminopenicilliner, cefalosporiner visas. Hos patienter med bevisad allergi mot beta-laktamer bör makrolider användas och med intolerans mot de senare - linkosamider. SGA är mycket känsliga för penicilliner och cefalosporiner.

Administreringsvägen under systemisk antibiotikabehandling bör ge den nödvändiga koncentrationen av läkemedlet i infektionsfokus, vara enkel och inte betungande för barnet. För polikliniker ges antibiotika vanligtvis oralt, såvida inte en intramuskulär injektion är tillräcklig. På ett sjukhus administreras ofta ett antibiotikum intramuskulärt (i frånvaro av blodkoagulationsstörningar), och i allvarliga former och möjligheten till venekateterisering - intravenöst. Det är nödvändigt att ta till parenteral administrering av antibiotika i början av behandlingen, och så snart patientens tillstånd förbättras, byt till att ta läkemedlet inuti. I pediatrik är denna position särskilt viktig för att minska negativa reaktioner från barnets sida..

Penicilliner är de första linjerna i behandlingen av smittsamma processer orsakade av pyogent streptokock, både i Ryssland och utomlands. På grund av det faktum att SGA är mest troligt för halsont som dess etiologiska medel, är det nödvändigt att påbörja terapi (empiriskt) med ett av dessa läkemedel, och att ytterligare korrigera det med resultaten av bakteriell sådd från halsen. Penicilliner används i en dos av 100-150 tusen enheter / kg / dag. Inga data erhölls om SGA: s resistens mot penicilliner. Basen för verkan av penicilliner och beta-laktamer är hämning av cellväggssyntes och bakteriedödande effekt. Benzylpenicillin används parenteralt 6 gånger om dagen, vilket inte kan tillhandahållas på öppenvård. Fenoximetylpenicillin (penicillin V) administreras enteralt en timme före en måltid eller 2 timmar efter en måltid (vid interaktion med mat observeras en minskning av bakteriedödande koncentration i plasma) vid 0,375 g i två uppdelade doser (25 kg).

Nivån av amoxicillin i mandlarna är 3 gånger högre än nivån för lika doser av fenoximetylpenicillin och ampicillin. Det har en längre halveringstid, därför förskrivs det 2-3 gånger om dagen. Mat påverkar inte läkemedlets biotillgänglighet. Doseringsformen av amoxicillin Flemoxin Solutab penetrerar väl in i vävnaden i tonsillerna, 0,375 g föreskrivs i 2 doser (25 kg).

Amoxicillin-klavunat - närvaron av en beta-laktamashämmare av klavulansyra förhindrar enzymatisk nedbrytning av amoxicillin, ökar läkemedlets aktivitet mot gram-positiva och gram-negativa aeroba och anaeroba mikroorganismer som producerar dessa enzymer. Amoxiclav (Lek, Slovenien), Augmentin (SmithKline Beecham, Storbritannien).

Med användning av aminopenicilliner i behandlingen måste man komma ihåg att det i barns praxis finns en kontraindikation för utnämningen - infektiös mononukleos. Det finns en hög risk för utslag (90–100%) av immunkomplexgenes på grund av bildandet av immunkomplex från aminogruppen för antibiotika (hapten), IgM till Epstein-Barr-virus och immunkomplex. Angina är ett av de första symptomen på infektiös mononukleos, därför är det ofta den första diagnosen. Under behandling med aminopenicillin inte omedelbart, men efter några dagar (när antikroppar mot viruset börjar dyka upp), uppträder ett generaliserat makulopapulärt utslag och patientens tillstånd förvärras. Därför är tidig differentiell diagnos av angina och infektiös mononukleos viktig för det rationella valet av ett läkemedel.

Cefalosporiner från första och andra generationen är antibiotika som innehåller en laktamring. Syntesen av peptidoglykaner i cellväggen hämmas. Handlingsspektrumet är majoriteten av gram-positiva bakterier, inklusive inte bara streptokocker, utan också stafylokocker. Med varje nästa generation, med avseende på gramnegativa bakterier, ökar deras aktivitet och minskar med avseende på cocci (undantaget är ceftriaxon, mycket aktivt mot cocci). 1: e generationens läkemedel verkar endast på cocciaflora. För närvarande sällan används. Andra generationens läkemedel har ett bredare spektrum: förutom kockar hämmar de tillväxten av vissa stammar som är resistenta mot ampicillinpatogener (M. catarrhalis, H. influenzae, S. pneumoniae). Cefuroxime-axetin (2: a generationen) föreskrivs 30 mg / kg / dag IM, IV eller oralt 2 gånger om dagen. Tabletterna finns i 125, 250 och 500 mg.

Vanligtvis behöver patienter med streptokock tonsillit inte förskriva tredje generationens cefalosporiner, men 2-3 fall av svår lesion i svelget med omfattande purulenta avlagringar och nekros observeras årligen. Samtidigt noteras den låga effektiviteten för användning av penicilliner och cefalosporiner från första och andra generationen - bevarande av feber, purulentinflammatorisk process vid infektionsportarna. Grödor från halsen ger lite information: pyogent streptokockkänsligt för traditionella läkemedel släpps, men det finns ingen effekt i terapin. Anledningen till detta är enligt våra data en annan bakteriell infektion associerad med streptokocker med beta-laktamasaktivitet (pneumokocker, candida, moraxella, hemophilus, etc.) eller anaerob (bakterier, inklusive peptococcus, peptostreptococcus, fusobacterium, etc.) och en minskning "Mucosal" immunitet.

Tredje generationens läkemedel - cefotaxim, ceftazidim och ceftriaxon - har uttalat aktivitet mot M. catarrhalis, H. influenzae, inklusive stammar med nedsatt känslighet, oavsett typ av laktamas.

Ceftazidime (Fortum), oftare i kombination med aminoglykosider, är det första valet för infektioner orsakade av Pseudomonas aeruginosa. Det förskrivs in / in, i / m 100-150 mg / kg / dag en gång. 19% av barn med angina-syndrom, förutom hemolytiskt streptococcus, isolerades från sönderfallet i Pseudomonas aeruginosa (tabell 2). Av stort intresse är det faktum att dessa barn inte var inlagda på sjukhus från andra sjukhus, där Pseudomonas-infektionen vanligtvis sprider sig, utan från bostadsorten, där de hade kontakt med långtidssjuka släktingar (morföräldrar som fick antibiotikabehandlingskurser), som också utsöndrades från halsen denna patogen.

Ceftriaxone har en halveringstid på 7 timmar och kan administreras en gång om dagen, iv, IM 20–80 mg / kg / dag.

Cefotaxime - iv, iv 50–100 mg / kg / dag för infektioner orsakade av någon typ av laktamas, såväl som patienter som tidigare har fått antibiotika.

Cefixime (Suprax) är ett oralt preparat i form av kapslar eller suspensioner, lämpligt för användning i pediatrisk praxis, inklusive för tonsillit i fall av flera smittsamma medel i orofarynx. För barn under 12 år förskrivs läkemedlet i suspension i en dos av 8 mg / kg en gång om dagen eller 4 mg / kg var 12: e timme. För barn från 6 månader till ett år är den dagliga dosen 2,5-4 ml; från 2–4 år - 5 ml; från 6–11 år gammal - 6–10 ml suspension. För vuxna och barn över 12 år med en kroppsvikt på mer än 50 kg är den dagliga dosen 400 mg en gång om dagen, eller 200 mg / 2 gånger om dagen. Behandlingstid 7-10 dagar.

Makrolider är aktiva mot kokalkflora, difteripatogener, anaerober (utom B. fragilis), men alla, utom azitromycin, är inaktiva mot hemofil bacillus. Ansamlas väl i celler, där deras koncentration överstiger koncentrationen i blodserum.

Azitromycin (Sumamed) - en mängd azalider, resistenta mot magens sura miljö, skapar höga koncentrationer i mandlarna. Ett kännetecken för farmakokinetiken är en lång halveringstid från vävnader (hämning av cytokrom P450 i levern). Bakteriedödande koncentrationer i mandlarna kvarstår i ytterligare sju dagar efter avslutad läkemedel. Det föreskrivs 1 gång per dag i en dos av 10 mg / kg, från den andra dagen 5 mg / kg under 5 dagar. Mat saktar upp absorptionen (rekommenderas en timme före måltiderna eller 2 timmar efter).

Josamycin, midecamycin (Macropen) - 40-50 mg / kg / dag.

Clarithromycin, roxithromycin - 6–8 mg / kg / dag oralt.

Spiramycin (Rovamycin) - 100 IE / kg 2 gånger om dagen inuti.

Erytromycin - iv 20–50 mg / kg / dag, inuti 50 mg / kg / dag, max 1-2 g / dag.

Kursen för antibakteriell terapi för angina-syndrom med frisättning av beta-hemolytisk streptokock är minst 10 dagar. Kortera kurser leder ofta till återfall av akut tonsillit och återinsjukhus av patienter.

Lokala antibakteriella medel

Eftersom det är omöjligt att ge en detaljerad översikt över aktuella läkemedel kommer vi att fokusera på de produkter vars effektivitet bekräftas av vår egen erfarenhet.

Lokala preparat för angina måste nödvändigtvis vara utöver det antimikrobiella terapisystemet, dvs deras roll är sekundär.

Fusafungin (Bioparox) - ett lokalt inhalerat antimikrobiellt läkemedel kan förskrivas från den första dagen av sjukdomen till resultaten av en mikrobiologisk studie. Den har ett brett spektrum av antimikrobiell verkan, sina egna antiinflammatoriska egenskaper, brist på absorption från slemhinnan, låg allergenicitet, dvs det uppfyller alla krav för lokala antibakteriella medel. Det mest optimala är användningen av läkemedlet från 1 till 4 doser beroende på ålder var 4: e timme under 10 dagar.

Tonsilgon N - är ett kombinationsläkemedel med växtursprung. Komponenterna i kamomill, marshmallow och hästsvans, som är en del av det, stimulerar kroppens försvar genom att öka den fagocytiska aktiviteten hos makrofager och granulocyter. Läkemedlet har antiinflammatoriska, immunstimulerande, dekongestanta och antivirala effekter, påskyndar läkningsprocessen och kan senare användas för att förhindra återfall av angina. Biverkningar vid användning av läkemedlet är inte markerade. Tonsilgon N finns i två former: droppar för oral administrering och drageer. För vuxna förskrivs läkemedlet 25 droppar eller 2 tabletter 5–6 gånger om dagen, för barn under 5 år 5–10 droppar, från 6–10 år 15 droppar, 11–16 år gamla - 20 droppar 5–6 gånger om dagen. Efter försvinnandet av akuta manifestationer av sjukdomen reduceras frekvensen av att ta Tonsilgon N till 3 gånger om dagen. Varaktigheten av basterapi i FWB med återfall av tonsillit och kronisk tonsillit kan vara 4-6 veckor.

Hexetidine (Hexoral) finns både som sköljning och aerosol. Till skillnad från klorhexidin är läkemedlet lågt giftigt. Aktiv mot de flesta bakterier - orsakande ämnen vid tonsillofaryngit samt svampar. Förutom antimikrobiell har den en hemostatisk, smärtstillande och deodoriserande effekt..

Octenisept är ett antiseptiskt medel för slemhinnor med det bredaste spektrumet av antimikrobiell aktivitet, som täcker gram-positiva och gram-negativa bakterier, klamydia, mycoplasmas, svampar, protozoer och till och med virus från herpesfamiljen. Läkemedlet börjar om en minut och varar i en timme. Det är giftigt och absorberas inte genom intakta slemhinnor. Läkemedlet kan sprayas på slemhinnorna med hjälp av en insufflator (för sköljning eller sprutning, upplös 1:10).

Aqua Maris - en spray för halsen och näsan för att rensa, lindra irritation och skydda slemhinnan i nasopharynx. Sammansättning: flaskan innehåller 30 ml steril hypertonvattenlösning i Adriatiska havet.

Joninnehåll: Na +, K +, Ca 2+, Cl -, Mg 2+, SO4 2-, HCO3, Br -. Innehåller inga konserveringsmedel. Handlingsmekanismer: tvättning av bakterier och virus från mandeln och bakre väggen i nasopharynx, antiseptisk effekt, aktivering av lokal immunitet.

Administreringssätt: för vuxna och barn 4–6 gånger om dagen, 3-4 injektioner, rikta nebulisatorn på baksidan av halsen.

Strepsils - resorptionstabletter, innehåller amylmetakresol och diklorbensylalkohol, som har antiseptiska, antiinflammatoriska och smärtstillande egenskaper, samt mentol och eukalyptus, anisolja, honung, citron, vitamin C. Det är aktivt mot gram-positiva och gram-negativa mikroflora. Användningsläge:

  • barn över 5 år, 1 tablett var 2-3 timmar, men inte mer än 8 tabletter på 24 timmar;
  • upplös tills den är fullständigt upplöst;
  • Det är tillrådligt att inte dricka eller äta mat ett tag efter att tabletten har resorberats.

Naturligtvis kommer de mest effektiva lokala läkemedlen inte helt att ersätta behovet av systemisk antibiotisk administrering av angina. Men med de oönskade effekterna av allmän antibiotikabehandling är topisk administrering av läkemedel med ett brett spektrum av antimikrobiell aktivitet metoden att välja.

Antiinflammatoriska och antipyretiska läkemedel

Feber och smärta förknippade med utvecklingen av inflammatoriska manifestationer i svalget är de viktigaste kliniska tecken på angina. Feber med temperaturer under 39 ° C hos friska barn kräver i allmänhet inte behandling. Men med streptokockangina manifesteras feber ofta och kombineras med manifestationer av berusning, vilket väsentligt förvärrar patienternas välbefinnande.

Antipyretisk behandling indikeras:

  1. Tidigare hälsosamt:
    - vid t> 39 ° C;
    - med muskelvärk;
    - med huvudvärk.
  2. För en historia av anfall vid t> 38 ° C.
  3. Vid svåra kroniska sjukdomar (t> 38 ° C).
  4. Under de första tre månaderna av livet (t> 38 ° C).

Utnämningen för detta ändamål av acetylsalicylsyra (Aspirin) har varit förbjuden för barn och ungdomar i USA sedan 70-talet, och i Ryssland sedan slutet av 90-talet, på grund av den bevisade kopplingen av deras användning till utvecklingen av Reye's syndrom, som har en hög dödlighet (beställning från läkemedelsutskottet daterat 25.03 0,1999); Aspirin förblir i praktiken som ett läkemedel som är effektivt vid reumatologiska störningar.

Analgin används inte som ett receptfria antipyretikum, vilket är förknippat med faran för att utveckla agranulocytos och kollaps med hypotermi; detta läkemedel föreskrivs endast som ett bedövningsmedel eller för att snabbt sänka temperaturen enligt speciella indikationer i sammansättningen av den lytiska blandningen: v / m Analgin 50% lösning 0,1-0,2 ml / 10 kg + papaverin 0,1-0,2 ml 2 % lösning.

Paracetamol är ett vanligt använt antipyretiskt och milt smärtstillande medel hos barn, ett derivat av fenacetin, men betydligt mindre toxiskt än det senare. Huvudmekanismen för den antipyretiska effekten är hämning av prostaglandinsyntes genom att minska aktiviteten av cyklooxygenas i hypotalamus. I större utsträckning hämmar paracetamol den "cerebrala" syntesen av prostaglandiner än den "perifera", har inte en blodplättseffekt, orsakar inte blödning, som Aspirin.

Paracetamol metaboliseras i levern, låg toxicitet i rekommenderade doser. Den dagliga totala dosen av paracetamol för oral eller rektal administration bör inte överstiga 100 mg / kg per dag hos barn äldre än ett år, 75 mg / kg hos spädbarn. Det rekommenderas inte i kombination med läkemedel som, liksom paracetamol själv, under påverkan av cytokrom P 450 kan förvandlas till "reaktiva metaboliter" i levern och njurarna och skada de senare (rifampicin, fenobarbital, antiepileptiska läkemedel). Kontraindicerat vid leversjukdom. Överskridande av de rekommenderade doserna kan leda till leversvikt och encefalopati i lever på grund av bildandet av ett överskott av "reaktiv metabolit". Akut njursvikt (akut tubulär njurekros) är också möjligt. Barnläkare kan förvånas över hur ofta antipyretika utan disk används i praktiken. Enligt en undersökning av mödrar i USA 1994–2000 gav mer än hälften av mödrar OTC-antipyretika och smärtstillande medel till små barn under de senaste 30 dagarna före undersökningen, med 2/3 av barn som fick Acetaminophen (paracetamol). Det visade sig att föräldrar inte kan mäta de exakta doserna av flytande preparat som oftast används för behandling av små barn. De trodde att antipyretika som är avsedda för barn under de första tre åren av livet är mindre koncentrerade (dvs. innehåller mindre aktiv substans i lösning) än de som används i barn i äldre åldersgrupper. De var faktiskt mer koncentrerade för att underlätta mätningen av de små doserna som behövdes för små barn. Den beskrivna ”förvirringen” ledde till överdoser och till och med till barnens död [4]. I Ryssland är detta problem inte mindre relevant, eftersom med långvarig feber och en kort period av apyrexi överskattar föräldrar doser av paracetamol till barn i 40% av fallen, som vill få ett snabbare och längre smärtstillande resultat [5]. Paracetamols säkerhet för barn kan endast säkerställas genom att instruktionerna för dess användning följs noggrant.

Ibuprofen (Nurofen för barn, Nurofen) - ett derivat av propionsyra - har antipyretiska, smärtstillande och antiinflammatoriska egenskaper. För närvarande används i mer än 30 länder. Nurofen för barn (ibuprofen) är ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel (NSAID) och är indicerat för att minska feber, samt att lindra mild eller måttlig smärta, till exempel ont i halsen med ont i halsen, huvudvärk som ett symptom på angina. Febrilfeber är en av de ledande manifestationerna av sjukdomen vid akut SGA-infektion (tonsillit, skarlagnsfeber), så det blir ofta nödvändigt för att få en antipyretisk effekt. Men dessutom finns det uttalade inflammatoriska manifestationer i svelget: 1) livlig hyperemi i mandlarna, bågarna, tungan, bakre svalgväggen; 2) tonsilhypertrofi, huvudsakligen associerad med deras infiltration av polynukleära celler och, i mindre utsträckning, med ödem; 3) raids på tonsillerna som en exsudativ komponent i den lokala inflammatoriska reaktionen; 4) smärta på grund av inflammatoriska manifestationer i svelget. I fall av svår inflammation i orofarynx och regionala lymfkörtlar, såväl som vid återkommande akut tonsillit orsakad av beta-hemolytisk streptococcus, är införlivandet av antiinflammatoriska läkemedel motiverat. För detta ändamål används icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel ofta i klinisk praxis. De har en unik kombination av antiinflammatoriska, smärtstillande och antipyretiska verkningsmekanismer. Den terapeutiska effekten av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel är baserad på mekanismer för hämning av prostaglandinsyntes genom att minska aktiviteten av cyklooxygenas (COX), ett enzym som reglerar omvandlingen av arachidonsyra till prostaglandiner.

Nurofen finns i form av: 1) suspension (i en flaska med 100 ml och en måtspruta) med en behaglig orange eller jordgubbssmak, som innehåller 100 mg / 5 ml ibuprofen (det finns inget socker, alkohol eller konstgjorda färger); 2) belagda tabletter (200 mg ibuprofen i en tablett); 3) rektal suppositorier (60 mg ibuprofen i 1 supp.).

Med utvecklingen av akut streptokockinfektion ger en 7–10-dagars kurs med antibakteriell terapi organismens nedbrytning från patogenen, men den pro-inflammatoriska aktiviteten i kroppens endogena förbättringssystem (cytokinkaskad, syntes av prostaglandiner, leukotriener, reaktiva syrearter etc.) kan orsaka betydande skador vävnader i fokus för inflammation och efterföljande långsiktigt bevarande av den inflammatoriska processen. Studien av den antiinflammatoriska effekten av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel vid behandling av akuta streptokockinfektioner hos barn är utan tvekan intresse. 2010 genomförde vi en studie för att studera den antiinflammatoriska effekten av ibuprofen hos barn med akut streptokock orofaryngeal infektion, beroende på olika behandlingsregimer: 10-dagars antibakteriell med inkludering av Nurofen för barn under de första fem dagarna av behandlingen (en studiegrupp på 30 personer i i åldrarna 3 till 12 år) eller utan den (kontrollgrupp på 26 personer i samma ålder) [6].

Nurofens säkerhet för barn beror på:

  • kort halveringstid (1,8–2 timmar);
  • med metabolism i levern bildas inte farmakologiskt aktiva substanser, därför har det ingen direkt toxisk effekt på parenkymala organ (lever, njurar, etc.);
  • utsöndring av läkemedelsmetaboliter med urin fullbordas efter 24 timmar från den sista dosen. Den snabba metabolism och utsöndring av ibuprofen förklarar i viss utsträckning dess relativt låga toxicitet jämfört med andra NSAID och frånvaron av en negativ effekt på njurfunktionen. Vid långvarig användning av dess ansamling i kroppen inträffar inte.

Förutom antibakteriella läkemedel användes Nurofen för barn av patienter i experimentgruppen 3-4 gånger om dagen under de första 5 dagarna av terapin i en standarddos på 5-10 mg / kg, vilket ofta uppgick till 2,5 till 5 ml suspension per dos. De antipyretiska och antiinflammatoriska effekterna av Nurofen såväl som dess säkerhet utvärderades. Barn med feber över 38,5 ° C fick paracetamol i en enda dos av 10-15 mg / kg, dvs i form av symtomatisk behandling, vid behov. Som ni vet är paracetamol inte ett icke-steroidalt antiinflammatoriskt läkemedel utan tillhör gruppen "enkla smärtstillande medel", eftersom det har en antipyretisk och smärtstillande effekt, och dess antiinflammatoriska aktivitet är försumbar. Hos barn som fick Nurofen, stabiliserades normalisering av temperaturen, rengöring av mandlarna från plack, en minskning av graden av tonsillhypertrofi och regression av regional lymfadenit inträffade snabbare än i jämförelsegruppen. Komplikationer i form av en paratonsillar abscess hos ett barn på 8 år med streptokock tonsillit och akut bihåleinflammation hos ett barn på 6 år med blandad infektion noterades i den andra gruppen, medan i den första det inte fanns några komplikationer. Biverkningar (allergiska utslag) observerades hos en patient i den första gruppen och en patient i den andra. Således verkar Nurofen vara ett mycket effektivt antipyretiskt och antiinflammatoriskt läkemedel som används för angina hos barn..

Nurofen till barn i form av en suspension ges till barn 3–12 månader gamla, 2,5 ml vardera högst 3-4 gånger om dagen (högst 200 mg / dag); 1-3 år - 5 ml 3 gånger om dagen (högst 300 mg / dag); 4-6 år - 7,5 ml 3 gånger om dagen (högst 450 mg / dag); 7–9 år - 10 ml 3 gånger om dagen (högst 600 mg / dag); 10-12 år - 15 ml 3 gånger om dagen (högst 900 mg / dag). Tabletformen av Nurofen används till barn över 6 år med en kroppsvikt på mer än 20 kg i samma doser som sirap, men inte mer än 4 tabletter / 800 mg ibuprofen per dag. Den maximala dagliga dosen bör inte överstiga 30 mg / kg kroppsvikt för barnet.

I närvaro av allergiska sjukdomar i anamnese och samtidigt patologi i matsmältningssystemet är det rationellt att använda paracetamol eller Nurofen i suppositorier på grund av brist på rektal smak och en direkt effekt på magslemhinnan.

Nurofen för barn finns i suppositorier vid 60 mg / 1 supp. Avsedd för användning från barn från 3 månader är en enda dos 5-10 mg / kg. Om febern inte är en kortvarig episod och kvarstår under en dag eller mer, föreskrivs Nurofen för barn från 3 till 9 månader i livet 1 suppositorium 3 gånger om dagen (högst 180 mg per dag), från 9 månader till 2 år - 1 suppositorium 4 en gång om dagen (högst 240 mg / dag).

Hos barn med uppstötnings- och kräkningsyndrom är användning av ibuprofen önskvärt i en rektal form, vilket eliminerar den direkta effekten på magslemhinnan och möjligheten till en överdos av läkemedlet. Frånvaron av smaker i ljus hindrar utvecklingen av allergiska reaktioner hos barn med en negativ allergisk historia.

Förebyggande av återfall av streptokockinfektion

På 50-talet av 1900-talet, i samband med den rådande cirkulationen av reumatogena stammar från SGA från Ryska federationen för hälsa, utfärdades en beställning om obligatorisk profylax med en enda bicillin för alla barn som hade streptokock tonsillit eller skarlagnsfeber efter en 10-dagars kurs med antibiotikabehandling. Denna beställning har hittills inte avbrutits, trots att fall av reumatism är sällsynta under de senaste åren, inhemska bicilliner 3 och 5 är multikomponent och kräver förbättring (deras introduktion leder till bildning av toppkoncentrationer i blodet under de första dagarna med en snabb förlust av bakteriedödande effekt i dynamik). I referensboken om läkemedelsbehandling av V. K. Tatochenko ”Varje dag barnläkare” (s. 125) dök beslutet från antibiotikakommissionen från Ryska federationen för hälsa och RAMS ”Antibakteriell behandling av streptokock tonsillit (akut) och faryngit”. Riktlinjer. M., 1999: "Bicilliner föreskrivs om det är omöjligt att genomföra en 10-dagars behandlingskurs, med en reumatisk historia, samt med infektionsutbrott orsakade av beta-hemolytisk grupp A streptokocker, i grupper. Vid akut A-streptokock tonsillit hos patienter med riskfaktorer för utveckling av akut reumatisk feber (förvärrad ärftlighet, ogynnsamma sociala tillstånd, etc.), rekommenderas det att använda bensylpenicillin i 10 dagar följt av en enda injektion av bensatylbensylpenicillin. I andra fall är det bara en 10-dagars antibiotikakurs. " I regionerna fanns emellertid inga regleringsinstruktioner om avskaffandet av den gamla ordningen, i samband med vilken många polikliniker och sjukhus fortsätter att genomföra den. Användningen av immunmodulatorer, inklusive bakterielysat, liksom medel som normaliserar den orala biocenosen, är ett viktigt sätt att förhindra återfall av streptokockinfektioner i orofarynx.

Litteratur

  1. Pokrovsky V.I., Briko N.I., Ryapis L.A. Streptococci och streptococcoses. M.: Geotar Media, 2008.540 s.
  2. Gieseker K. E. Utvärdering av American Academy Pediatrics diagnostiska standart för Streptococcus pyogenes faryngitis: Backupkultur kontra upprepa snabb antigenprovning // Pediatrics. 2003; 111: 66–70.
  3. Krasnova E.I., Chretien S.O. Optimering av terapi för streptokockinfektioner i orofarynx med användning av bakterielysat // Barninfektioner. 2011, t. 10, nr. 1, s. 52-56.
  4. Dlugosz C. K., Chater R. W., Engle J. P. Lämplig användning av receptfria analgetika hos pediatriska patienter // J Pediatr Health Care. 2006; 20 (5): 316–325.
  5. Geppe N. A., Zaitseva O. V. Tanken på mekanismerna för feber hos barn och principerna för antipyretisk terapi // Russian Medical Journal. 2003, v. 11, nr 1 (173), sid. 31-37.
  6. Krasnova E.I., Kretien S.O. Streptokockinfektion hos barn: moderna metoder för antiinflammatorisk terapi // Russian Bulletin of Perinatalogy and Pediatrics. 2010, nr 4, t. 55, s. 76-80.

E. I. Krasnova, doktor i medicinska vetenskaper, professor
S. O. Chretien
A. V. Vasyunin, doktor i medicinska vetenskaper, professor

Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk